Dichiarazione sostitutiva di certificazione

(Art.46 D.P.R. 445 del 28 Dicembre 2000)

Io sottoscritto/a ...............................................................................................................................

nato/a a ................................................................................................ il ......................................

residente in ......................................................................................................................................

via/piazza .......................................................................................................... n° .......................

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art.76 del D.P.R. 445 del 28 Dicembre 2000

DICHIARO

che la mia famiglia aggiornata alla data ...................... si compone come segue:

N.	COGNOME E NOME	LUOGO E DATA DI NASCITA	RELAZIONE DI PARENTELA
1	.......................................................	....................................................	.............................
2	.......................................................	....................................................	.............................
3	.......................................................	....................................................	.............................
4	.......................................................	....................................................	.............................
5	.......................................................	....................................................	.............................
6	.......................................................	....................................................	.............................
7	.......................................................	....................................................	.............................
8	.......................................................	....................................................	.............................
9	.......................................................	....................................................	.............................

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art.10 della legge 675/96, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa

Cupra Marittima il ...........................	IL DICHIARANTE
	.................................................................

La presente dichiarazione non necessita dell'autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonchè ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono.